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소화성궤양(peptic ulcer)이란?

위장관점막이 직경 3mm이상 파괴된 것으로 주로 십이지장, 위에서 발생하며 만성, 국소적으로 나타난다.

 

 

소화성궤양의 원인

공격인자와 방어인자의 불균형으로 인한 과도한 위산이 주요 원인이다.

 

01) Helicobacter pylori

-H.pylori는 일차적 악화요인으로 위궤양의 60% 십이지장 궤양의 90% 이상에서 발견된다.

-H. pylori 제균 치료 후 십이지장궤양의 재발률은 67%에서 6%로, 위궤양의 재발률은 59%에서 4%로 감소된 결과를 보였으며 H. pylori 제균 치료 후 재감염 되지 않은 환자에서는 소화성 궤양의 재발이 없었으나, 재감염이 있는 환자에서는 40%에서 소화성 궤양이 재발하였다.

  ⇨H. pylori 감염이 소화성 궤양의 발병에 직접적인 상관관계가 있다.

-mechanism

 ①H.pylori는 urea를 암모니아와 이산화탄소로 가수분해 시키는 urease를 생산한다.

 ②암모니아와 세균 자체에서 뿜어져 나오는 독소 단백질이 위 점막을 손상시킨다.

 ③인체 면역작용에 의해 H.pylori가 감염된 곳에 백혈구가 모이는데, 백혈구에서 생산되는 유리산소도 위 점막 손상을 가속화 시킨다.

-오염된 음식, 불량한 위생습관에 의해 주로 어릴 때 감염된다. 특히 우리나라는 음식을 같이 먹는 풍습이 있어 감염률이 높게 나타났다.(최근 감염률이 감소하는 추세)

-감염된 사람 중 20%가 소화성궤양으로 진행된다. (생리적, 심리적 요인이 작용하는 것으로 보임)

 

 

02) Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

-NSAID는 스테로이드 성분을 가지지 않으면서 cyclooxygenase(COX)를 억제하여 진통과 해열 및 항염작용을 나타내는 약제이다.

-NSAID도 15-20%의 소화성궤양과 관련 있다.

-NSAID를 사용한 경우 3개월 이내에 10∼40%에서 위궤양이 발생하고, 4∼15%에서 십이지장궤양이 발생한다.

-mechanism

 ①직접적 세포독성 작용으로 위장 점막세포의 세포막 투과성 변화와 점막상피의 괴사 및 세포자멸사(apoptosis)를 유도한다.

 ②COX-1 억제에 의해 위장보호제인 프로스타글란딘의 합성이 감소한다.

 ③점액분비를 감소시킨다.

 ④추가적인 염증매개물질의 생산과정으로 COX-1 억제가 5-lipoxygenase (LOX) 경로 활성화를 유도하여 류코트리엔(leukotrienes)과 같은 염증 매개물질의 생산을 초래한다.

 

03) 기타

-산 분비를 증가시키는 흔한 원인 :자극적인 음식, 청량 음료, 정신적 스트레스, 커피 등

-위 점막의 방어 기전을 약화시키는 원인: 아스피린, 부신피질 호르몬제 등 소염 진통제,

                                      정신적 스트레스, 담배 등

-골다공증치료제 bisphosphonate도 식도궤양, 위궤양과 관련이 있다.

-흡연과 소화성궤양 간에 유의한 상관관계가 있지만(흡연자에서 궤양 발생 빈도가 상대적으로 높으며, 적절한 투약에도 궤양 치유를 지연시킴) H.pylori감염이 없는 경우 흡연 자체를 위험인자로 보기는 힘들다.

-H.pylori 감염에 의한 소화성궤양 발병률이 감소하면서 IPUD(idiopathic peptic ulcer disease)가 증가하는 추세이다.

-IPUD의 risk factor: 흡연, 유전적 영향, 심리적 요인, H.pylori이외의 감염, 약물과 독성물질, 전신적 염증질환, 국소적 점막손상들

 

 

 

소화성궤양의 치료법

-소화성궤양은 치료는 용이하나 재발에 주의해야 한다.

 

01) H. pylori 감염이 있는 소화성 궤양의 치료

-H. pylori 감염이 증명된 소화성 궤양의 치료는 제균치료가 기본이다.

-H. pylori감염이 있는 경우 산분비 억제제와 항균제를 사용한다. 최소한 2가지 항생제와 1가지 산분비억제제 병용하는 3중,4중 요법을 사용한다.

-사용되는 약물의 종류는 다음과 같다.

산분비억제제: H2-히스타민길항제(cimetidine, ranitidine)

             양성자 펌프억제제(omeprazole, lansoprazole)

             프로스타글란딘(misoprostol)

항생제(tetracycline+metronidazole / amoxicillin+clarithromycin)

궤양보호제(sucralfate) ,위산중화제

-약제투여기간: 보통 10일-2주정도 투여한다.

-현재 단독으로 H. pylori를 제균할 수 있는 효과적인 약제는 없어 항생제와 산분비억제제를 병용해서 사용하는데 MET 내성이 많음을 고려하여 PPI-AMO-CLA 3제 요법이 주요한 1차 치료로 쓰인다. 1차 치료를 실패하였을 경우 항생제 내성이 제균에 중요한 요소이므로 2차 치료에서는 1차 치료에 사용되지 않는 약제를 사용하는 것이 좋다. PPI-AMO-CLA의 3제 요법이 실패한 경우, 2차 치료로 PPI-BIS-MET-TET 4제요법이 추천된다.

-H.pylori의 제균에는 clarithromycin,metrodazole,levofloxacin등을 사용하는데 이러한 약물에 대한 세균 저항성이 높은 편이다. amoxicillin에 대한 저항성은 낮은 편으로 나타나 가장 효과적이라고 생각되어 많이 사용된다.

 

02) NSAID에 의한 소화성 궤양의 치료

-NSAID 사용을 중지하고 PPI나 히스타민-2 수용체 길항제 등 위산분비 억제제로 치료를 시행한다. (NSIAD를 계속 사용하여야 하는 활동성 궤양의 경우는 PPI를 사용하여 치료하는 것이 효과적)

-NSAID대신 선택적 COX-2 저해제가 있다면 교체하는 것이 좋다. 하지만 COX-2 선택적 억제제 중 일부약제는 심각한 심혈관계 부작용이 나타나 주의해야한다.

 

 

03) H. pylori 음성이면서 NSIAD 사용력도 없는 소화성 궤양의 치료

-위산 등 공격인자를 억제하고 방어인자를 증강시키는 약제를 사용하여 치료한다.

 (히스타민-2 수용체 길항제 또는 PPI)

-궤양생성요인과 위험인자를 반드시 제거하도록 한다.

-부갑상선항진증과 부갑상선종과 관련 있는 경우, 외과적으로 부갑상선을 제거하여 정상적인 내분비 기능을 유도하는 것이 최선이다.

 

04) Bleeding peptic ulcer의 치료

-소화성궤양 출혈은 응급실 내원 환자의 가장 많은 부분을 차지하는 질환이다.

-내과 치료로서 수액 공급 및 지혈제 공급이 필요하다.

-지혈 방법: 주사제 치료(생리식염수, 혈관 수축제, 경화제, 조직 접착제 혹은 병합), 응고술,                   내시경클립과 같은 기계적인 지혈술

-PPI는 내시경 시술 전에 투여하여 내시경 출혈 위험을 줄이며, 내시경 시술 후 지속적인 투여로 재출혈 및 사망률을 감소시킬 수 있는 중요한 약제이다.

 

 

05)기타(예방법)

-NSAID에 의한 소화성 궤양의 경우, 예방목적으로 프로스타글란딘 제제인 misoprostol과 PPI 제제가 유효하다.

-<Assessment of some Herbal Drugs for Prophylaxis of Peptic Ulcer>에서 30마리의 쥐를 통해 실험을 진행하였다. 대조군1에는 물을, 대조군2에는 cimetidine(산분비억제제)을, 실험군에는 양배추, 컬리플라워와 같은 herb extract를 먹인 뒤 한 시간 후 인도메타신 약물로 궤양 유발시켰다. 이 실험을 통해 herb extract가 소화성궤양을 예방해줄 수 있다는 사실이 밝혀졌다.

⇨흔히 말하는 “양배추가 위에 좋다”라는 말을 입증하는 실험결과이다.

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